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País de residencia * Ciudad de residencia * Dirección de residencia *
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Datos bancarios
Nombre del primer y único titular de la cuenta *
Tipo de cuenta * Número de cuenta *
De la entidad bancaria * En la ciudad de *

Origen y destino del dinero.
El destino de los fondos es * Si es otro, ¿Cuál?
Provienen de *
Si provienen de otro, ¿Cuál?

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